NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL

NUTRICION ENTERAL Y NUTRICION PARENTERAL

INTRODUCCIÓN

SISTEMA DIGESTIVO

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NUTRICION ENTEREAL

Concepto

La nutrición enteral son las acciones que se realizan para mantener el estado nutricional adecuado al paciente que no puede alimentarse por la vía oral.

parenteral.

Consideraciones especiales

1. Comprobar que las características de la fórmula nutricional sean las adecuadas:
   Temperatura ambiente, dilución y homogeneidad.
2. Verificar que la cantidad a administrar en cada toma no sea superior a los 300 ml.
3. Evitar mantener la dieta preparada por más de 8 horas a temperatura ambiente.
4. Anotar la cantidad de solución residual (20 ml).
5. Cuantificar el peso del paciente (diariamente a la misma hora, si esto es posible).
6. Vigilar signos de desnutrición.
7. Realizar el aseo de la cavidad oral.

                                                    

Indicaciones Enfermedad y/o cirugía gastrointestinal. Estados hipermetabólicos (quemaduras, traumatismos múltiples, infecciones cáncer). Ciertos trastornos neurológicos (accidente vascular cerebral, coma). En pacientes post-quirúrgicos de cirugía de cabeza, cuello y esófago. Sitios de apoyo nutricional Apoyo nutricional a corto plazo a) Sonda intragástrica o nasogástrica (SNG): Es la alimentación por medio de la introducción de una sonda a través de la nariz o boca (bucogástrica) hasta el estómago. b) Sonda nasoduodenal o nasoyeyunal: Es la alimentación por medio de la introducción de una sonda a través de la nariz hasta el interior de duodeno o yeyuno. Apoyo nutricional a largo plazo a) Gastrostomía: Inserción de una sonda en la pared interior del estómago en forma quirúrgica (estoma, ya sea temporal o permanente) por la cual se permite introducir el alimento. b) Yeyunostomía: Inserción de la sonda en la pared del yeyuno, la forma quirúrgica (estoma) permite el acceso directo del alimento al yeyuno. c) Gastrostomía endoscópica percutánea (GEP): Es un método en el que a través del endoscopio se visualiza el interior del estómago, el cirujano realiza una punción en la piel y en el tejido subcutáneo del abdomen e inserta una sonda de GEP en el estómago. La sonda tiene dos topes: Un interno y un externo, además cuenta con un globo inflable de retención que permite mantenerla fija. En la actualidad se está utilizando con más frecuencia este método, el cual no requiere del uso de anestesia general y del quirófano. Consideraciones especiales en la nutrición enteral No iniciar la infusión de la alimentación sin verificar que la sonda y el sistema se encuentre en forma adecuada. Medir el perímetro abdominal para valorar si existe distensión. Evaluar la actividad intestinal, escuchando los ruidos intestinales antes de iniciar la infusión de la dieta Valorar datos del síndrome de vaciamiento rápido (náuseas, vómitos, diarrea, calambres, palidez, taquicardia, desvanecimiento). Se presenta en pacientes con yeyunostomía. Valorar la presencia de diarrea, estreñimiento, flatulencia, regurgitación sensación de saciedad. Valorar el estado de hidratación. Comprobar que la dieta sea la prescrita en el expediente clínico, verificando con la identificación del paciente Vigilar que el ritmo de la infusión sea el prescrito. Verificar que la dieta se encuentre a temperatura ambiente antes de administrarla. Comprobar la fecha de caducidad del alimento. Extraer el aire de todo el sistema antes de administrar la nutrición al paciente. En caso de tener la indicación de la nutrición en forma intermitente, no debe ser superior los 30 ml por minuto con intervalos de tres a seis horas.

La nutrición enteral permite nutrirse al paciente que no puede hacerlo por vía oral.

Procedimiento de la alimentación por sonda nasogástrica

Material y equipo

• Sonda nasoenteral.
• Bomba para infusión (opcional).
• Equipo para nutrición enteral (si se utiliza bomba de infusión).
• Botella con el contenido de la fórmula nutricional (si se utiliza bomba de infusión).
• Bolsa para alimentación.
• Fórmula alimenticia dieta completa (dieta polimérica) si está indicada.
• Jeringa de 20 ó 30 ml.
• Jeringa de 10 ml.
• Agua purificada.
• Estetoscopio.

1. Si el paciente no tiene instalada la sonda, revisar el procedimiento de instalación.
2. Revisar la prescripción médica e identificación del paciente.
3. Revisar las condiciones de la fórmula nutricional, como la caducidad, y detectar que esté a temperatura ambiente, además de no tener más de 24 horas de preparación.
4. Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar.
5. Aspirar suavemente con la jeringa conectada al dispositivo de entrada de la sonda, el contenido gástrico; con el propósito de verificar la cantidad de alimentación residual y confirmar la correcta colocación de la sonda. Si se extrae una cantidad mayor de 50 ml de fórmula (en paciente adulto) se retrasará el horario de la administración y más de 100 ml se suspenderá la toma (esta determinación se llevará a efecto de acuerdo a la prescripción o criterio médico).
6. Regresar el contenido residual al estómago, con esto se evita la pérdida de electrólitos y HCL.Otra forma de confirmar la correcta colocación de la sonda es inyectando 5 a 10 ml de aire, a través de una jeringa conectada al dispositivo de entrada de la sonda. Se realiza la auscultación del estómago con el estetoscopio en el que un sonido de gorgorismo intenso ayudará a confirmar la presencia de la sonda en el estómago.
7. Colocar al paciente en posición Fowler, elevando la cabecera de la cama 30 a 45�. Con esta posición se previene la posibilidad de broncoaspiración.
8. Administración de la fórmula.
   
   
   Administración por jeringa:
   a) Colocar en la jeringa estéril (de 30 ó 50 ml) la fórmula alimenticia prescrita.
   b) Insertar la jeringa conteniendo la fórmula alimenticia al tubo de entrada de la sonda alimenticia, la cual se encuentra pinzada (el mantenerla pinzada evita la entrada de aire al estómago produciendo distensión abdominal).
   c) Despinzar la sonda para alimentación y dejar que fluya lentamente la fórmula nutricional. Subir o bajar el nivel de la jeringa, para regular el paso de la fórmula alimenticia.
   
   

   Administración con bolsa a) Colocar la fórmula alimenticia en la bolsa para su administración e instalarla en el soporte portasueros (tripié) a una altura de 30 cm sobre el punto de inserción de la sonda. b) Depurar (purgar) el aire contenido en el sistema de la bolsa para alimentación, dejando pasar el alimento hasta extinguir por completo el aire. c) Conectar el tubo de la bolsa (extremo de salida) al dispositivo terminal de la sonda para alimentación, la cual permanece pinzada (para evitar la entrada de aire y provocar distensión abdominal). d) Despinzar la sonda para alimentación y dejar que fluya lentamente la fórmula alimenticia. e) Regular la velocidad de la infusión prescrita. f) Verificar que se mantenga la velocidad de la infusión según la prescripción. g) Agitar la bolsa con el contenido de la fórmula alimenticia para favorecer que la mezcla permanezca con la misma consistencia, evitando la concentración de la misma, y con ello el taponamiento de la sonda. Administración de la fórmula a través de equipo con cámara de goteo a) Destapar el frasco conteniendo la fórmula nutricional e insertar la bayoneta del Equipo al frasco. b) Instalar el frasco en el soporte del porta sueros (tripié) a una altura de 30 cm sobre el punto de inserción de la sonda. c) Depurar (purgar) el aire contenido en el sistema del Equipo dejando pasar la fórmula nutricional hasta extinguir por completo el aire. d) Conectar el extremo de salida del Equipo al dispositivo terminal de la sonda para alimentación, la cual permanece pinzada (para evitar la entrada de aire y provocar distensión abdominal). e) Despinzar la sonda para alimentación y dejar que fluya a la velocidad programada

   En la actualidad existen algunos aparatos que controlan la entrada de la nutrición parenteral.

Nutrición Parenteral

Concepto La nutrición parenteral es el suministro de nutrientes como: Carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas, minerales y oligoelementos que se aportan al paciente por vía intravenosa; cuando por sus condiciones de salud no es posible utilizar las vías digestivas normales y con el propósito de conservar o mejorar su estado nutricional. La nutrición parenteral se subdivide en dos categorías: En la nutrición parenteral parcial (NPP) o nutrición parenteral periférica, la concentración de dextrosa es menor para proporcionar una fórmula que sea menos hiperosmolar, (osmolaridad 900 mOsm/l para evitar la trombosis venosa. En la nutrición parenteral total (NPT) o nutrición parenteral central también se menciona a esta terapéutica como hiperalimentación. Nutrientes administrados en la nutrición parenteral a) Carbohidratos (dextrosa hipertónica): Cubre los requerimientos calóricos, permite que los aminoácidos sean liberados para síntesis proteica (no energética) presentación al 5, 10 y 50%. b) Proteínas: Son esenciales en la construcción, conservación y reparación de los tejidos del organismo, interviene en las funciones hormonales y enzimáticas. c) Grasas: Además de ser fuente de energía, además son necesarias para la absorción de las vitaminas liposolubles. d) Electrólitos (potasio, calcio, magnesio y cloruro de sodio): Proporciona el equilibrio hidroelectrolítico apropiado, transporta glucosa y aminoácidos a través de las membranas celulares. e) Vitaminas: Elementos que carecen de valor calórico, precursoras de coenzimas. f) Oligoelementos: coadyuvan en el metabolismo corporal. Objetivo de la nutrición parenteral Proporcionar una cantidad y calidad suficiente de sustancias nutritivas por vía intravenosa, para llevar a cabo los procesos anabólicos y promover el aumento de peso en algunos casos. Mantener un balance positivo de líquidos y nitrógeno. Mantener la masa muscular y proporcionar calorías para las demandas metabólicas. Indicaciones de la nutrición parenteral Estados de malnutrición pre y post-operatorias, íleo, fístulas entéricas, síndrome de malabsorción, enfermedad inflamatoria del intestino, disminución del intestino delgado, pancreatitis, etc. Pacientes con grandes pérdidas de nitrógeno, quemaduras severas y pacientes que están bajo tratamiento de quimioterapia y radioterapia. Pacientes con sepsis, trauma múltiple e insuficiencia renal. Pacientes con más de 5 días de ayuno o con problemas neurológicos con impedimento para utilizar el tubo digestivo. Pacientes con problemas durante el embarazo (hiperemesis gravídica). Prematuros y lactantes con impedimentos para la ingestión adecuada de nutrientes, bajo peso. En estos pacientes el ayuno debe ser máximo de 24-48 horas. Valoración del paciente Obtener el peso de base del paciente observando la presencia de edema. Conocer la historia clínica del paciente. Evaluación de las proteínas séricas del paciente. Control de las concentraciones de triglicéridos y lípidos. Equipo Solución para nutrición parenteral (total o parcial). Equipo de administración I.V. Bomba de infusión. Filtro I.V. de (1.2 mm para NPT con emulsiones de lípidos, filtro de 0.22 mm para NPT sin emulsión de lípidos). Campos estériles. Guantes. Gasas estériles. Solución antiséptica. Etiqueta para solución. Bata, gorro y cubreboca. Procedimiento Verificar la indicación de inicio de la nutrición parenteral. Comprobar la colocación correcta del catéter antes de administrar la nutrición parenteral. Asegurarse antes de administrar la solución que cubra el paciente los siguientes requisitos: a) Identificación correcta, nombre del paciente, Núm. de cuarto o cama. Corroborar en la solución que el contenido de los elementos del frasco, concuerden con los especificados en la etiqueta, y éstos con los prescritos en la orden del médico. b) Rectificar que la solución se encuentre a temperatura ambiente. c) Observar que la solución no contenga partículas, nubosidades y que el frasco (o bolsa) esté integro Rotular la solución con el nombre del paciente, servicio o área de hospitalización, Núm. de cuarto o cama, hora de inicio y término de la solución, flujo de goteo por minuto, nombre de la enfermera (o) que instala la NPT. Explicar al paciente sobre el procedimiento y beneficios de la administración de la NPT. Lavarse las manos. Limpiar la tapa de la solución parenteral con solución antiséptica. Insertar asépticamente a la bolsa de NP el equipo de administración, agregar el filtro adecuado al equipo de administración I.V. y colocar éste en la bomba de infusión. Programar la bomba de infusión según prescripción. En caso de no contar con bomba de infusión, se tendrá que controlar el flujo de goteo cada 30 minutos. Se debe evitar al máximo un goteo irregular. Colocarse guantes. Limpiar la conexión del adaptador del catéter y el tapón del equipo de administración I.V. con solución antiséptica. Retirar el tapón del equipo e insertar en el catéter. Cubrir la conexión catéter-equipo I.V. con gasas con solución antiséptica. Abrir la abrazadera del catéter. Iniciar lentamente la infusión de la NPT. Verificar que el paciente tolere bien durante el primer día, teniendo en cuenta que la solución contiene dextrosa hipertónica. En ocasiones la velocidad de infusión puede variar en las primeras horas (la velocidad lenta de administración permite que las células del páncreas se adapten incrementando la producción de insulina).

Una de las funciones del catéter central es ayudar a la alimentación parenteral.

Monitoreo de la nutrición parenteral

• Realizar el control de líquidos. Indispensable para diferenciar la ganancia de peso por acúmulo de éstos.
• Pesar diariamente al paciente (si está en condiciones de hacerlo).
• Realizar determinación de glucosurias y cetonurias cada 6 horas, incluyendo glucemia capilar.
• Verificar signos vitales cada cuatro horas.
• Vigilar la aparición de hiper o hipoglucemia, volumen urinario y trastornos metabólicos para su evaluación y corrección
• Vigilar los resultados de pruebas de laboratorio e informar al médico de los hallazgos anormales. Al inicio de la nutrición parenteral algunas pruebas se realizan diariamente, después suelen solicitarse los electrólitos, BUN (nitrógeno sérico) y glucemia tres veces por semana. Las pruebas funcionales hepáticas, BH, albúmina, calcio, magnesio y creatinina se realizan generalmente cada semana de acuerdo a las condiciones del paciente.
• El estudio antropromético se realiza generalmente cada 15 días.
• El cálculo de los requerimientos calóricos y proteicos se realizan diariamente.
• Disminuir el flujo del goteo de la infusión cuando ya esté por suspenderse, esto puede ser durante 24 horas, o bien de 4-6 horas cuando el paciente esté recibiendo carbohidratos por vía oral. Con esta medida se disminuye el riesgo de que el paciente presente hiperinsulinemia e hipoglucemia.
• Es indispensable vigilar deficiencia de minerales, oligoelementos, vitaminas y exceso de minerales.

Soluciones incompatibles con los aminoácidos

• Fosfato insoluble con el calcio para solucionar el problema, primero agregar el fosfato y luego añadir el calcio con movimientos rotatoriosc onstantes.
• No mezclar magnesio y calcio, ya que éste último se precipita.
• El ácido fólico puede precipitarse con sales de calcio.
• La heparina se inactiva con la vitamina C.

La Vitamina A se combina rápidamente con el plástico o el vidrio siendo oxidada. En estos casos se toma la alternativa de utilizar otra vía de administración. Sodio, potasio y cloro son compatibles a cualquier concentración.

Consideraciones especiales

• Los lípidos pueden administrarse cada semana, se prescriben diario como fuente calórica complementaria a los carbohidratos para nutrición parenteral periférica.
• Si el paciente está edematizado podrá transfundirse plasma o albúmina para mejorar la presión oncótica.
• No debe mezclarse por la misma vía que se administra la NP con otro líquido o medicamento, ya que pueden precipitarse. Además causar problemas de incompatibilidad y contaminación.
• Es posible preparar directamente en el frasco de aminoácidos, la mezcla de carbohidratos junto con los lípidos parenterales.
• No iniciar la administración de fármacos o soluciones si no se ha confirmado que el catéter se encuentra debidamente colocado.
• Etiquetar la vía destinada para infusión de la NPT (evitar que pudiese utilizarse para suministrar otro fármaco o solución).
• Antes de administrar la NPT, se debe revisar el contenido de los ingredientes (prescripción médica) y, si existe una separación oleosa, debe ser reemplazada y no transfundida. No transfundir si existe una separación oleosa, reemplazarla.
• Si se interrumpe la NPT, se debe administrar solución dextrosa al 10% para prevenir una hipoglucemia.
• Desechar la NPT no administrada en 24 horas (conservarla podría propiciar a desarrollo bacteriano).
• Cambiar el equipo de infusión de la NP y filtro cada 24 horas.

Emulsión de lípidos

Las emulsiones de lípidos son isotónicas y oscilan entre 280 y 340 mOsm/litro, según sea la concentración de la emulsión. Todas las emulsiones contienen agentes emulsionantes y aditivos similares. Las emulsiones de lípidos se encuentran disponibles en concentraciones del 10 y del 20% una emulsión al 10% contiene 1.1. caloría/ml, y una emulsión al 20% contiene 2 calorías/ml. Debido a que son isotónicas, deben ser administradas por vía periférica.

Indicaciones

• Prevenir o tratar la deficiencia de ácidos grasos esenciales.
• Obtener el alto aporte calórico de las grasas.

Objetivos

Administrar grasa intravenosa en forma segura y eficaz.

Equipo

Emulsión de lípidos I.V.

Procedimiento

1. Inspeccionar la emulsión. En caso de estar fría esperar a que tome la temperatura ambiente.
2. Colocar el equipo de administración I.V. al frasco
3. Conectarle al paciente la emulsión.
4. Infundir al paciente la emulsión de lípidos.

Precauciones

• No colocar filtro a la emulsión I.V.
• Observar al paciente cuidadosamente durante los primeros 15 a 30 minutos de infusión; nótese cualquier reacción adversa.
• No interrumpir la infusión I.V. de la emulsión de lípidos ni reutilizar el frasco ya abierto.
• No administrar emulsión de lípidos a pacientes con trastornos del metabolismo graso.

CARACTERÍSTICAS DE LOS ACCESOS VASCULARES PARA NP

ACCESO	INDICACIONES	VENTAJAS	DESVENTAJAS
Catéteres umbilicales	NP de corta duración  (inferior a 7 días)	Fácil acceso en el neonato crítico en los primeros días de vida	Elevado riesgo de trombosis Mayor número de complicaciones
Vía periférica	NP de corta duración NP con baja osmolaridad ( hasta 900 mosm/l y  concentraciones de glucosa hasta 12,5%)	Acceso fácil (EESS,EEII, epicraneales) Bajo coste Menor riesgo de complicaciones	Fácil extravasación con flebitis e infiltración de tejidos No soluciones hipertónicas
Catéter venoso central de abordaje periférico (epicutáneo,drum)	NP de duración corta intermedia (inferior a 4 semanas)	Acceso a una vena central por venopunción periférica Menor riesgo de infección respecto a los catéteres venosos clásicos Inserción con escasas complicaciones Ideal en neonatos Se colocan a pie de cama	Personal de enfermería experimentado para su colocación Anticiparse a su inserción antes de la pérdida de vías periféricas por punción Se obstruyen con facilidad
Catéter venoso central Percutáneo	NP de duración corta intermedia	Catéteres de 1 a 3 luces que permiten administración simultánea de varias soluciones Se colocan a pie de cama	Su inserción en vena yugular interna, subclavia o femoral aumentan los riesgos en la colocación y de la tasa de infección
Catéter venoso tunelizado  (tipo Hickman o Broviac) o con reservorio subcutáneo	NP de larga duración o  permanente ( más de 4 semanas)	Ideal para NP domiciliaria Menor riesgo de trombosis e infección	Inserción en quirófano Precisan heparinización para su mantenimiento Elevado coste

CONCLUSIONES

A pesar de que la indicación de la NP y NE es discutida, muchos pacientes que no hubieran sobrevivido, lo han conseguido gracias a ello, y esto ha provocado un cambio en el enfoque terapéutico en los casos de insuficiencia del subsistema digestivo, al ser capaz de mantener con calidad de vida aceptable a pacientes con fracaso intestinal completo o irreversible.

Apoderarse del arma terapéutica que significa saber nutrir equivale a realizar un cambio radical en el enfoque terapéutico del paciente crítico y esto a su vez equivale a desarrollar una verdadera revolución terapéutica que es capaz de revertir el estado de desnutrición severo en períodos preoperatorios ofreciendo posibilidades de eficacia quirúrgica a intervenciones complejas o de revertir gravísimas situaciones de sepsis y de disfunción multiorgánica.